21.02 -
No comments
Askep Stroke
STROKE HEMORAGIK
( CEDERA SEREBROVASKULAR)
A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah ke bagian otak. Sering hal ini adalah sabagai kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun
B. ETIOLOGI
Stroke biasanya disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Trombosis Serebral
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasiserebral adalah penyebab utama trombosis serebral yang juga penyebab umum terjadinya stroke. Tanda dari trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala merupakan awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengeluhkan pusing, perubahan kognitif atau kejang serta beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi intra serebral atau embolisme serebral. Seacara umum trombosisserebral tidak terjadi dengan tiba-tiba dan kehilangan bicara sementara, hemiplegi atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Embolisme Serebral
Abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis infektif, penyakit jantung rheumatik, infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat dimana terjadi emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya yang merusak sirkulasi serebral.
3. Iskemia Serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplay darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Hemoragi Serebral
a. Hemoragi Ekstradural
Hemoragi Ekstradural (hemoragi epidural) adalah suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Hal ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau atreri meninges lain.
b. Hemoragi Subdural
Pada kasus ini pada dasarnya hampir sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Hal ini menyebabkan periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.
c. Hemoragi Subarachnoid
Hemoragi Subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi. Penyebab utama adalah kebocoran aneurisme pada areasirkulus Wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak.Arteria dalam otak dapat menjadi tempat aneurisme.
d. Hemoragi Intraserebral
Pada hemoragi intraserebral biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, maka semakin jelas defisit neurologik yang terjadi yaitu adanya penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Tindakan pada hemoragi intraserebral masih bersifat kontroversial. Bila hemoragi masih kecil dlakukan tindakan konservatif dan simtomatis.
C. PATOFISIOLOGI
(Sylvia Anderson Price, 1982)
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Kehilangan Motorik
Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak berlawanan dan hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).
2. Kehilangan Komunikasi
a. Disartria (kesulitan bicara)
b. Disfasia atau Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara).
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya).
3. Gangguan Persepsi
a. Disfungsi persepsi visual
· Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
b. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atu lebih obyek dalam area spasial).
c. Kehilangan sensori
4. Kerusakan Fugsi Kognitif dan Efek Psikologik
5. Disfungsi Kandung Kemih.
E. PENATALAKSANAAN
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat dipakai untuk mencegah terjadinya trombisis atau embolisme. Pada pasien stroke pada fase akut dipertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat.
F. KOMPLIKASI
1. Hipoksia Serebral
2. Embolisme Serebral
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.
2. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Pungsi lumbal.
Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi.
4. MRI (magnetic Imaging Resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5. USG Dopler.
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).
6. EEG
Melihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis.
2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan otak.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas;
hemiparesis/hemiplegi.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan kesadaran
I. DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta
Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta
Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA
Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG E RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
DISUSUN OLEH :
I MADE MUSTIKA
03/167080/EIK/00292
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2005
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama mahasiswa : I Made Mustika
Tempat Praktek : Ruang E RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal : 18-23 April 2005
I. Identitas diri klien
Nama : Ny.S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karang Turi, Borongan, Polan harjo, Klaten
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Tgl. Masuk RS : 9 April 2005
Tgl. Pengkajian : 9 April 2005
Sumber Informasi : 1. Keluarga
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Klien tidak sadar setelah jatuh dirumah.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS, klien ditemukan oleh anggota
keluarga sudah tidak sadar. Klien diduga ”ngliyer” kemudian jatuh. Riwayat
pusing sebelumnya oleh keluarga tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
· Diagnosa Medik pada saat masuk RS : Stroke Hemoragik
· Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil :
- WBC : 10,7 x 103/ul - MCHC : 32,9 pq
- RBC : 4,59 x 103/ul - PLT : 189 x 103/ul
- HGB : 13,1 g/dl - RDW : 41,8 fl
- HCT : 39,8 % - PDW : 10,9 fl
- MCH : 28,5 fl - MPV : 8,8 fl
- MCV : 86,7 fl - p-LCR : 18 %
Differential :
- Lym % : 6,5 %
- Neut : 87,5 %
- ALT : 15,2 iu/L
- AST : 26,1 iu/L
- BUN : 29,8 mg/dl
- Crea : 1,24 mg/dl
- Gluk : 120,7 mg/dl
- Ureum : 63,77 mg/dl
· CT Scan
Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.
· Tindakan yang telah dilakukan :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Piracetam 3 x 1 gram (iv)
- Injeksi Citicholin 2 x 1 250 mg (iv)
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- Pasang oksigen binasal 4 lt/mnt
III. Pengkajian saat ini
- Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
- Keluarga sudah mengerti tentang penyakit yang sedang dialami oleh klien. Pada saat ini keluarga menyerahkan sepenuhnya tentang perawatan serta tindakan yang akan dilakukan terhadap klien kepada petugas kesehatan yang ada.
- Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : Sonde
Intake makanan : sejak masuk di ruang E, klin sudah terpasang NGT untuk
diit sonde. Diit sonde masuk 250 cc tiap kali pemberian.
Intake cairan : klien terpasang infus RL 20 tpm.
- Pola Eliminasi
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan keluarga mengatakan, klie BAB sehari 1 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kekuningan. Klien BAB ditempat tidur dan dibantu oleh perawat serta keluarga.
b. Buang air kecil
- klien BAK lewat kateter yang terpasang
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Makan/minum | | | √ | | |
Mandi | | | √ | | |
Toileting | | | √ | | |
Berpakaian | | | √ | | |
Mobilisasi di tempat tidur | | | √ | | |
Berpindah | | | √ | | |
Ambulasi/ROM | | | √ | | |
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain
Oksigenasi : klien terpasang O2 binasal 4 lt/mnt.
5. Pola tidur dan istirahat
Pada saat pengkajian dilakukan, keluarga mengatakan sampai saat ini klien hanya tidur terus. GCS E3 V3 M4.
6. Pola perceptual
Klien mengalami gangguan penurunan kesadaran. Klien mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, pengecapan serta sensasi yang diberikan.
7. Pola persepsi diri
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga mengatakan sudah menerima kondisi klien saat ini. Keluarga meyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
8. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien mempunyai 6 orang anak Klien sudah memasuki masa menaupose.
9. Pola peran – hubungan
Selama sakit klien senantiasa ditunggui oleh suami dan anak-anak yang bergantian berkunjung. Komunikasi verbal klien antara anggota keluarga, pasien, perawat dan dokter agak terganggu.
10. Pola manajemen koping – stres
Keluarga mengatakan perubahan hidup yang paling dirasakan adalah pada saat sakit sekarang ini dan harus opname di RS. Keluarga sudah menerima kondisi klien saat ini dan berserah diri kepada Tuhan. Keluarga dan anakanaknya senantiasa mendukung kesembuhan klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Selama sakit klien tidak dapat menjalankan kegiatan
keagamaan.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini : sulit dikaji karena penurunan kesadaran
TD : 180/100 mmHg ; N : 88 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 37,8 o C
BB/TB : 68 kg / 163 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat
kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Fungsi penglihatan dengan nilai GCS E3., reflek cahaya +/+.
Kebersihan mulut baik dan bibir terlihat lembab
Leher : Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran
kelenjar Limfe
Thorak : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, perkusi
paru terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen : Tidak distended dan tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. Pada
pantat kiri terdapat luka dekubitus
Inguinal : Klien tidak terpasang kateter.
Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tidak terdapat
oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan kekuatan otot
dinilai dengan GCS M4
Program terapi :
· Infus RL 20 tpm
· Infus manitol 125 cc/hari
· Diit : sonde
· O2 4 lt/mnt
· Injeksi Piracetam 1 gr/8 jam
· Injeksi Citicholin 250 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
· Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil :
- WBC : 10,7 x 103/ul - MCHC : 32,9 pq
- RBC : 4,59 x 103/ul - PLT : 189 x 103/ul
- HGB : 13,1 g/dl - RDW : 41,8 fl
- HCT : 39,8 % - PDW : 10,9 fl
- MCH : 28,5 fl - MPV : 8,8 fl
- MCV : 86,7 fl - p-LCR : 18 %
Differential :
- Lym % : 6,5 %
- Neut : 87,5 %
- ALT : 15,2 iu/L
- AST : 26,1 iu/L
- BUN : 29,8 mg/dl
- Crea : 1,24 mg/dl
- Gluk : 120,7 mg/dl
- Ureum : 63,77 mg/dl
· CT Scan
Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.
ANALISA DATA
NO. | DATA PENUNJANG | MASALAH | PENYEBAB |
| | | |
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL | |
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis | NOC Outcome : - Tingkat mobilitas - Perawatan diri : ADLs Client Outcome : - Peningkatan aktivitas Fisik
kemampuan dan kekuatan otot dalam bergerak | NIC : Terapi latihan (pergerakan sendi) 1. Observasi KU klien 2. Kaji keterbatasan gerak Klien 3. Latih ROM sesuai dengan kemampuan klien 4. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melaksanakan terapi NIC : Terapi latihan (kontrol otot) 1. Monitor fungsi sensori neurologis klien 2. Gunakan sentuhan untuk meminimalkan spasme otot 3. Tingkatkan aktivitas motorik sesuai dengan kemampuan klien | Dengan latihan pergerakan sendi akan mencegah terjadinya kontraktur otot. Meminimalkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik | |
2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot. | NOC Outcome : - Perawatan diri : ADLs - Perawatan diri : Hygiene Client Outcome : - Kemampuan klien dalam memenuhi ADLs | NIC : a. Perawatan diri : Mandi 1. Fasilitasi klien untuk membersihkan diri 2. Tempatkan peralatan mandi di kamar mandi/didekat klien 3. Fasilitasi klien untuk menggosok gigi 4. Monitor kebersihan gigi. 5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADLs klien b. Perawatan diri : makan 1. Identifikasi diit klien 2. Lakukan oral hygiene sebelum makan 3. Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman saat makan | Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan kbersihan diri Membantu klien untuk makan | |
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan otak. | NOC Outcome : - Komunikasi verbal dan non verbal Client Outcome : - Komunikasi verbal efektif - Mampu menyampaikan perasaan | NIC : Terapi latihan (bahasa) 1. Kaji kemampuan verbal klien 2. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang kondisi saat ini. 3. Anjurkan keluarga untuk selalu berkomunikasi dengan klien 4. Gunakan alat komunikasi tulisan apabila tidak memungkinkan 5. Kolaborasi dengan terapis untuk melatih bahasa dan bicara 6. Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman | Meminimalkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal | |
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas; hemiparesis/hemiplegi. | NOC Outcome : - Integritas kulit dan Membran mukosa - Penyembuhan luka Client Outcome : - Integrtitas kulit utuh - Penurunan sensasi nyeri pada kulit | NIC : Perawatan luka tekan 1. Observasi keadaan kulit klien 2. Kaji faktor resiko kerusakan integritas kulit 3. Kaji lokasi kerusakan integritas kulit. 4. Lakukan perawatan luka 5. Pasang kasur anti dekubitus 6. Atur posisi klien tiap 2 jam sekali. 7. Pertahanankan kebersihan alat tenun 8. Monitor stasus nutrisi klien | Mengetahui seberapa luas kerusakan integritas kulit Mencegah terjadi penekanan pada area dekubitus | |
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif | NOC Outcome : Kontrol Infeksi Client Outcome : - Bebas dari tanda-tanda Infeksi - Vital sign dalam batas normal - AL dalam batas normal | NIC : cegah infeksi 1. Monitor vital sign 2. Monitor tanda-tanda infeksi 3. Monitor hasil laboratorium (AL, Alb, Tot. Prot, Glob) 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien 5. Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik 6. Pertahankan diit yang adekuat
antibiotika | Mengetahui sedinio mungkin adanya tanda infeksi yang terjadi Mencegah terjadinya infeksi silang Fungsi imun dipengaruhi oleh intake nutrisi | |
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan kesadaran | NOC Outcome : status nutrisi Client Outcome : - Tidak terjadi penurunan BB - Bebas dari tanda-tanda mal Nutrisi - Mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi | NIC : Manajemen nutisi 1. Ukur dan hitung BB dan TB 2. Tentukan kebutuhan nutrisi klien dengan ahli gizi 3. Monitor intake nutrisi 4. Observasi adanya keterbatasan Menelan 5. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya nutrisi | Menetukan status nutrisi klien Menentukan jenis diit yang tepat Menilai keadekuatan intake nutrisi Menentukan intervensi lebih lanjut Meningkatkan pemahaman tentang nutrisi |
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL |
| | | |
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. Dx KEP | HARI/TGL./JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| | | |
0 komentar:
Posting Komentar