Selasa, 01 November 2011

21.02 - No comments

Askep Stroke

STROKE HEMORAGIK
( CEDERA SEREBROVASKULAR)

A.  PENGERTIAN
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah ke bagian otak.  Sering hal ini adalah sabagai kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun

B.  ETIOLOGI
Stroke biasanya disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya adalah sebagai berikut :
1.  Trombosis Serebral
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasiserebral adalah penyebab utama trombosis serebral yang juga penyebab umum terjadinya stroke. Tanda dari trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala merupakan awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengeluhkan pusing, perubahan kognitif atau kejang serta beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi intra serebral atau embolisme serebral. Seacara umum trombosisserebral tidak terjadi dengan tiba-tiba dan kehilangan bicara sementara, hemiplegi atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2.  Embolisme Serebral
Abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis infektif, penyakit jantung rheumatik, infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat dimana terjadi emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya yang merusak sirkulasi serebral.
3.  Iskemia Serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplay darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4.  Hemoragi Serebral
a.   Hemoragi Ekstradural
Hemoragi Ekstradural (hemoragi epidural) adalah suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Hal ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau atreri meninges lain.
b.   Hemoragi Subdural
Pada kasus ini pada dasarnya hampir sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Hal ini menyebabkan periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.
c.   Hemoragi Subarachnoid
Hemoragi Subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi. Penyebab utama adalah kebocoran aneurisme pada areasirkulus Wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak.Arteria dalam otak dapat menjadi tempat aneurisme.
d.   Hemoragi Intraserebral
Pada hemoragi intraserebral biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, maka semakin jelas defisit neurologik yang terjadi yaitu adanya penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Tindakan pada hemoragi intraserebral masih bersifat kontroversial. Bila hemoragi masih kecil dlakukan tindakan konservatif dan simtomatis.







C.  PATOFISIOLOGI












(Sylvia Anderson Price, 1982)

D.  MANIFESTASI KLINIS
1.   Kehilangan Motorik
Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak berlawanan dan hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).
2.   Kehilangan Komunikasi
a. Disartria (kesulitan bicara)
b. Disfasia atau Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara).
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
    sebelumnya).
3.   Gangguan Persepsi
a.   Disfungsi persepsi visual
·         Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
b.  Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atu lebih obyek dalam area spasial).
c.   Kehilangan sensori
4.   Kerusakan Fugsi Kognitif dan Efek Psikologik
5.   Disfungsi Kandung Kemih.

E.  PENATALAKSANAAN
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat dipakai untuk mencegah terjadinya trombisis atau embolisme. Pada pasien stroke pada fase akut dipertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat.

F.  KOMPLIKASI
1. Hipoksia Serebral
2. Embolisme Serebral

G.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.    Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.
2.    CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3.    Pungsi lumbal.
Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi.

4.    MRI (magnetic Imaging Resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5.    USG Dopler.
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).
6.    EEG
Melihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

H.  DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis.
2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan otak.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas;
    hemiparesis/hemiplegi.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
    penurunan kesadaran











I.  DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta

Doenges M.E. at al., 1992,  Nursing Care Plans,  F.A. Davis Company, Philadelphia

Hudak C.M., 1994,  Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002,  NANDA

Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.













LAPORAN PENDAHULUAN DAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI  RUANG E RSUP Dr. SOERADJI  TIRTONEGORO
KLATEN






DISUSUN OLEH :

I MADE MUSTIKA
03/167080/EIK/00292





PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Nama mahasiswa      : I Made Mustika
Tempat Praktek        : Ruang E RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal                      : 18-23 April 2005

I.   Identitas diri klien
Nama                     : Ny.S
Umur                     : 51 tahun
Jenis kelamin         : Perempuan
Alamat                  : Karang Turi, Borongan, Polan harjo, Klaten
Status perkawinan : Kawin
Agama                   : Islam
Suku                      : Jawa
Pendidikan            : SD
Pekerjaan               : Buruh
Tgl. Masuk RS      : 9 April 2005
Tgl. Pengkajian     : 9 April 2005
Sumber Informasi : 1. Keluarga

II.  Riwayat Penyakit
1.  Keluhan utama saat masuk RS :
     Klien tidak sadar setelah jatuh dirumah.
2.  Riwayat penyakit sekarang :
     Sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS, klien ditemukan oleh anggota
     keluarga sudah tidak sadar. Klien diduga ”ngliyer” kemudian jatuh. Riwayat
     pusing sebelumnya oleh keluarga tidak ada.
3.  Riwayat penyakit dahulu :
     Riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui
4.  Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
     dilakukan :
·         Diagnosa Medik pada saat masuk RS : Stroke Hemoragik
·         Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil :
- WBC  : 10,7 x 103/ul               - MCHC : 32,9 pq
- RBC   : 4,59 x 103/ul               - PLT      : 189 x 103/ul
- HGB   : 13,1 g/dl                     - RDW   : 41,8 fl
- HCT   :  39,8 %                        - PDW    : 10,9 fl
- MCH  : 28,5 fl                         - MPV    : 8,8 fl
- MCV  : 86,7 fl                         - p-LCR   : 18 %

Differential :
- Lym %   : 6,5 %
- Neut       : 87,5 %
- ALT        : 15,2 iu/L
- AST        : 26,1 iu/L
- BUN       : 29,8 mg/dl
- Crea        : 1,24 mg/dl
- Gluk        : 120,7 mg/dl
- Ureum     : 63,77 mg/dl
·         CT Scan
Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.
·         Tindakan yang telah dilakukan :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Piracetam 3 x 1 gram (iv)
- Injeksi Citicholin 2 x 1 250 mg (iv)
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- Pasang oksigen binasal 4 lt/mnt

III. Pengkajian saat ini
  1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
-    Keluarga sudah mengerti tentang penyakit yang sedang dialami oleh klien. Pada saat ini keluarga menyerahkan sepenuhnya tentang perawatan serta tindakan yang akan dilakukan terhadap klien kepada petugas kesehatan yang ada.
  1. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : Sonde
Intake makanan  : sejak masuk di ruang E, klin sudah terpasang NGT untuk
                             diit sonde. Diit sonde masuk 250 cc tiap kali pemberian.
 Intake cairan     : klien terpasang infus RL 20 tpm.
  1. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan keluarga mengatakan, klie BAB sehari 1 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kekuningan. Klien BAB ditempat tidur dan dibantu oleh perawat serta keluarga.
b. Buang air kecil
- klien BAK lewat kateter yang terpasang


4.   Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum




Mandi




Toileting




Berpakaian




Mobilisasi di tempat tidur




Berpindah




Ambulasi/ROM




0 = mandiri                                           3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu                                        4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain 
Oksigenasi : klien terpasang O2 binasal 4 lt/mnt.
5.   Pola tidur dan istirahat
Pada saat pengkajian dilakukan, keluarga mengatakan sampai saat ini klien hanya tidur terus. GCS E3 V3 M4.
6.   Pola perceptual
Klien mengalami gangguan penurunan kesadaran. Klien mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, pengecapan serta sensasi yang diberikan.
7.  Pola persepsi diri
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga mengatakan sudah menerima kondisi klien saat ini. Keluarga meyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
8.   Pola seksulitas dan reproduksi
Klien mempunyai 6 orang anak Klien sudah memasuki masa menaupose.



9.  Pola peran – hubungan
Selama sakit klien senantiasa ditunggui oleh suami dan anak-anak yang bergantian berkunjung. Komunikasi verbal klien antara anggota keluarga, pasien, perawat dan dokter agak terganggu.
10. Pola manajemen koping – stres
Keluarga mengatakan perubahan hidup yang paling dirasakan adalah pada saat sakit sekarang ini dan harus opname di RS. Keluarga sudah menerima kondisi klien saat ini dan berserah diri kepada Tuhan. Keluarga dan anakanaknya senantiasa mendukung kesembuhan klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
            Klien beragama Islam. Selama sakit klien tidak dapat menjalankan kegiatan
            keagamaan.

IV. Pemeriksaan Fisik
 Keluhan yang dirasakan saat ini : sulit dikaji karena penurunan kesadaran
 TD : 180/100 mmHg   ;   N : 88 x/mnt   ;  R : 24 x/mnt   ;   S : 37,8 o C
 BB/TB : 68 kg / 163 cm
Kepala         : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat     
                   kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.         
                   Fungsi penglihatan dengan nilai GCS E3., reflek cahaya +/+.
                   Kebersihan mulut  baik dan bibir terlihat lembab
Leher           : Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran  
                       kelenjar Limfe
Thorak         : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, perkusi
                      paru terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen   : Tidak distended dan tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. Pada
                       pantat kiri terdapat luka dekubitus
Inguinal      : Klien tidak terpasang kateter.

Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tidak  terdapat
                      oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan kekuatan otot
                      dinilai dengan GCS M4
Program terapi :
·         Infus RL 20 tpm
·         Infus manitol 125 cc/hari
·         Diit : sonde
·         O2 4 lt/mnt
·         Injeksi Piracetam 1 gr/8 jam
·         Injeksi Citicholin 250 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
·         Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil :
- WBC  : 10,7 x 103/ul               - MCHC : 32,9 pq
- RBC   : 4,59 x 103/ul               - PLT      : 189 x 103/ul
- HGB   : 13,1 g/dl                     - RDW   : 41,8 fl
- HCT   :  39,8 %                        - PDW    : 10,9 fl
- MCH  : 28,5 fl                         - MPV    : 8,8 fl
- MCV  : 86,7 fl                         - p-LCR   : 18 %
Differential :
- Lym %   : 6,5 %
- Neut       : 87,5 %
- ALT        : 15,2 iu/L
- AST        : 26,1 iu/L
- BUN       : 29,8 mg/dl
- Crea        : 1,24 mg/dl
- Gluk        : 120,7 mg/dl
- Ureum     : 63,77 mg/dl

·         CT Scan
Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.





ANALISA DATA
NO.
DATA PENUNJANG
MASALAH
PENYEBAB















































RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL

1. Kerusakan mobilitas fisik
    berhubungan dengan hemiparesis
NOC Outcome :
- Tingkat mobilitas
- Perawatan diri : ADLs

Client Outcome :
-  Peningkatan aktivitas
   Fisik
  1. Peningkatan
   kemampuan dan kekuatan
   otot dalam bergerak
NIC : Terapi latihan  
          (pergerakan sendi)
1. Observasi KU klien
2. Kaji keterbatasan gerak
    Klien
3. Latih ROM sesuai dengan
    kemampuan klien
4. Kolaborasi dengan
    fisioterapi dalam
    melaksanakan terapi

NIC : Terapi latihan (kontrol
           otot)
1. Monitor fungsi sensori
    neurologis klien
2. Gunakan sentuhan untuk  
    meminimalkan spasme otot
3. Tingkatkan aktivitas motorik
    sesuai dengan kemampuan
    klien

Dengan latihan pergerakan sendi akan mencegah terjadinya kontraktur otot.








Meminimalkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik

2. Kurang perawatan diri
    berhubungan dengan kelemahan
    otot.
NOC Outcome :
- Perawatan diri : ADLs
- Perawatan diri : Hygiene

Client Outcome :
- Kemampuan klien dalam
   memenuhi ADLs

NIC :
a. Perawatan diri : Mandi
1. Fasilitasi klien untuk
    membersihkan diri
2. Tempatkan peralatan mandi
    di kamar mandi/didekat klien

3. Fasilitasi klien untuk
    menggosok gigi
4. Monitor kebersihan gigi.
5. Libatkan keluarga dalam
    pemenuhan kebutuhan ADLs
    klien

b. Perawatan diri : makan
1. Identifikasi diit klien
2. Lakukan oral hygiene
    sebelum makan
3. Ciptakan suasana lingkungan
    yang nyaman saat makan


Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan kbersihan diri










Membantu klien untuk makan

3. Kerusakan komunikasi verbal
    berhubungan dengan kerusakan
    otak.

NOC Outcome :
- Komunikasi verbal dan
   non verbal

Client Outcome :
- Komunikasi verbal efektif
- Mampu menyampaikan
   perasaan
NIC : Terapi latihan (bahasa)
1. Kaji kemampuan verbal klien
2. Jelaskan pada klien dan
    keluarga tentang kondisi saat
    ini.

3. Anjurkan keluarga untuk
    selalu berkomunikasi dengan
    klien
4. Gunakan alat komunikasi
    tulisan apabila tidak
    memungkinkan
5. Kolaborasi dengan terapis
    untuk melatih bahasa dan
    bicara
6. Ciptakan suasana yang
    tenang dan nyaman

Meminimalkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal

4.  Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan mobilitas;
hemiparesis/hemiplegi.

NOC Outcome :
- Integritas kulit dan
   Membran mukosa
- Penyembuhan luka

Client Outcome :
- Integrtitas kulit utuh
- Penurunan sensasi nyeri
   pada kulit
NIC : Perawatan luka tekan
1. Observasi keadaan kulit klien
2. Kaji faktor resiko kerusakan
    integritas kulit
3. Kaji lokasi kerusakan
    integritas kulit.
4. Lakukan perawatan luka
5. Pasang kasur anti dekubitus
6. Atur posisi klien tiap 2 jam
    sekali.
7. Pertahanankan kebersihan
    alat tenun
8. Monitor stasus nutrisi klien

Mengetahui seberapa luas kerusakan integritas kulit





Mencegah terjadi penekanan pada area dekubitus

5.  Resiko infeksi berhubungan
     dengan tindakan invasif
NOC Outcome : Kontrol
                           Infeksi

Client Outcome :
- Bebas dari tanda-tanda  
   Infeksi
- Vital sign dalam batas normal
- AL dalam batas normal

NIC : cegah infeksi
1. Monitor vital sign
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Monitor hasil laboratorium
    (AL, Alb, Tot. Prot, Glob)
4. Cuci tangan sebelum dan
    sesudah kontak dengan klien
5. Lakukan perawatan luka
    dengan teknik septik dan
    aseptik
6. Pertahankan diit yang adekuat

  1. Kolaborasi pemberian
    antibiotika

Mengetahui sedinio mungkin adanya tanda infeksi yang terjadi

Mencegah terjadinya infeksi silang



Fungsi imun dipengaruhi oleh intake nutrisi
6.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang
     dari kebutuhan berhubungan
     dengan penurunan kesadaran
NOC Outcome : status nutrisi

Client Outcome :
- Tidak terjadi penurunan BB
- Bebas dari tanda-tanda mal
   Nutrisi
- Mengidentifikasikan
   kebutuhan nutrisi
NIC : Manajemen nutisi
1. Ukur dan hitung BB dan TB
2. Tentukan kebutuhan nutrisi
    klien dengan ahli gizi
3. Monitor intake nutrisi

4. Observasi adanya keterbatasan
    Menelan
5. Jelaskan pada keluarga
    tentang pentingnya nutrisi

Menetukan status nutrisi klien
Menentukan jenis diit yang tepat
Menilai keadekuatan intake nutrisi
Menentukan intervensi lebih lanjut
Meningkatkan pemahaman tentang nutrisi


















RENCANA KEPERAWATAN


DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL

























































































CATATAN PERKEMBANGAN


NO. Dx KEP
HARI/TGL./JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI































































0 komentar:

Posting Komentar